केस रिकार्ड ( Case Record )
दिव्यांग बच्चों की संपूर्ण जानकारी रखने के लिए केस हिस्ट्री ली जाती है जिससे हमारे पास विशेष बच्चे की संपूर्ण जानकारी रहे।
भाग – 1 : पहचान से संबंधित जानकारी (Identification Data)
1.1 नाम (Name) : ___________
1.2 जन्मतिथि (Date of Birth) : ___________
1.3 आयु (Age) : ___________
1.4 लिंग (Sex) : ___________
1.5 शिक्षा (Education) : ___________
1.6 व्यवसाय (Occupation) : ___________
1.7 मासिक आय (Income per month) : ___________
1.8 वैवाहिक स्थिति (Marital Status) : ___________
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भाग – 2 : जनसांख्यिकीय जानकारी (Demographic Data – Parent/Guardian)
2.1 पिता का नाम : ___________
2.2 पिता का व्यवसाय : ___________
2.3 माता का नाम : ___________
2.4 माता का व्यवसाय : ___________
2.5 संरक्षक का नाम : ___________
2.6 बच्चे से संबंध : ___________
2.7 संरक्षक का व्यवसाय : ___________
2.8 माता/पिता/संरक्षक की शिक्षा : ___________
2.9 परिवार की कुल मासिक आय : ___________
2.10 पता व फ़ोन नंबर : ___________
2.11 परिवार की सामाजिक-आर्थिक स्थिति : ___________
2.12 क्षेत्र/लोकलिटी : ___________
2.13 धर्म (Religion) : ___________
2.14 भाषा (Language) :
मातृभाषा : ___________
घर पर बोली जाने वाली : ___________
अन्य : ___________
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भाग – 3 : वर्तमान शिकायतें और विवरण (Present Complaints)
3.1 सूचना देने वाले का नाम व बच्चे से संबंध : ___________
3.2 संपर्क की अवधि : ___________
3.3 वर्तमान शिकायत (स्वरूप व अवधि) : ___________
3.4 किस आयु में समस्या पहचानी गई : ___________
3.5 पूर्व उपचार/परामर्श : हाँ / नहीं
चिकित्सा / गैर-चिकित्सा / धर्म / अन्य
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भाग – 4 : पारिवारिक इतिहास (Family History)
4.1 परिवार का प्रकार : संयुक्त / एकल / विस्तारित
4.2 परिवार की स्थिति : intact / टूटा हुआ
4.3 परिवार की संरचना : सभी सदस्यों के नाम, आयु, शिक्षा, व्यवसाय, स्वास्थ्य, आय
4.4 वंशावली चार्ट (Pedigree Chart)
4.5 सगोत्र विवाह (Consanguinity) : हाँ / नहीं
4.6 मानसिक रोग/मंदता/मिर्गी आदि का इतिहास : हाँ / नहीं
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भाग – 5 : व्यक्तिगत इतिहास (Personal History)
गर्भावस्था पूर्व इतिहास (Pre-Natal History) : गर्भपात का प्रयास, ब्लीडिंग, डायबिटीज, पीला पन, पोषण, दवाइयाँ, शराब, धूम्रपान, संक्रमण आदि।
जन्म के समय का इतिहास (Natal/Neonatal History) : प्रसव का स्थान, समय, तरीका (सिजेरियन/नॉर्मल), जन्म भार, शिशु का रंग, श्वास संबंधी कठिनाई, जुड़वां जन्म आदि।
जन्म के बाद का इतिहास (Post-Natal History) : पीलिया, चोट, दौरे, संक्रमण, पोषण, वृद्धि।
टीकाकरण (Immunization History) : पोलियो, BCG, DPT, MMR आदि।
विकासात्मक इतिहास (Developmental History) :
मोटर (बैठना, चलना, खड़ा होना)
भाषा (बड़बड़ाना, पहला शब्द, वाक्य)
सामाजिक (मुस्कुराना, नाम पर प्रतिक्रिया, खुद खाना, कपड़े पहनना, टॉयलेट नियंत्रण)
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भाग – 6 : विद्यालय का इतिहास (School History)
साधारण/विशेष/एकीकृत विद्यालय
विद्यालय प्रदर्शन (अच्छा/औसत/कमज़ोर)
उपस्थिति नियमित/अनियमित
विद्यालय बदलने के कारण
सहपाठियों और शिक्षकों के साथ व्यवहार
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भाग – 7 : खेल व्यवहार (Play Behaviour)
खेल में रुचि / अरुचि
कारण (साथी न होना, भाई-बहन का न खेलना, सुरक्षा, सुविधाओं की कमी आदि)
खेल की पसंद (अकेले, छोटे बच्चों, बड़े बच्चों, जानवरों के साथ)
नियम वाले खेलों का ज्ञान
खाली समय की गतिविधियाँ (टीवी, संगीत आदि)
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भाग – 8 : यौन इतिहास (Sexual History)
मासिक धर्म की शुरुआत (यदि लागू हो)
अन्य विवरण
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भाग – 9 : व्यवसायिक इतिहास (Occupational History)
पूर्व प्रशिक्षण, व्यावसायिक प्रशिक्षण, रोजगार स्थिति, कार्य प्रदर्शन, समस्याएँ
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भाग – 10 : घर का वातावरण (Home Environment)
परिवार की भागीदारी (व्यक्तिगत ज़रूरतें, शिक्षा, खेल)
रिश्तों की गुणवत्ता (माता, पिता, भाई-बहन, दादा-दादी)
घर का भौतिक वातावरण (कमरों की संख्या, स्वामित्व)
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भाग – 11 : सामाजिक वातावरण (Social Environment)
पड़ोसियों से संबंध
सामाजिक/धार्मिक गतिविधियों में भागीदारी
विस्तारित परिवार को सहयोग
पड़ोस में समस्याएँ
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भाग – 12 : कारण (Cause as perceived by informant)
सूचना देने वाले के अनुसार समस्या का कारण / भ्रांतियाँ
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भाग – 13 : अपेक्षाएँ (Expectations)
परिवार/संरक्षक की उम्मीदें
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भाग – 14 : प्रबंधन संबंधी समस्याएँ (Management Problems)
परिवार की दृष्टि से कठिनाइयाँ
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भाग – 15 : प्रबंधन योजना (Management Plan)
आगे की कार्ययोजना
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👉 यह पूरा फॉर्म डॉक्टर
/स्पेशल एजुकेटर/थेरेपिस्ट द्वारा केस हिस्ट्री लिखने के लिए उपयोग किया जाता है।
